2023.12.14

給付金について

傷病手当金ってどんな制度?

私たちの多くは、働きながら生活をしています。そして働いている限りは少なからず収入を得ることができますよね。しかし、人生は思った以上に長く、時には精神疾患を始めとする病気や事故などのケガによって、仕事ができなくなる可能性もないとは言えません。もし、このような状態に陥ってしまうと、経済面で大きな不安が生じることでしょう。このような場合に役立つのが、傷病手当金の存在です。ここでは、傷病手当金について詳しく解説します。

傷病手当金の概要を知っておこう

傷病手当金の制度の目的と概要

傷病手当金とは、社会保険に加入している人(被保険者)を対象に、被保険者が病気休業をすることになった時、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがによって会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

任意継続被保険者、および国民健康保険の加入者には傷病手当金の支給はないので、「会社員で健康保険組合に加入している人」と考えると良いでしょう。

傷病手当金は、思いがけない病気やケガで休業することになっても十分な保障を受けられるようにという目的のもと、制定された制度です。

「傷病手当金」と「傷病手当」は別物!?

名前が似ているので紛らわしいですが、傷病手当金と傷病手当は間違いなく別の制度です。

傷病手当金は健康保険から、傷病手当は雇用保険から支給される給付金で、対象も全く異なります。傷病手当金は「病気やケガで働けない人」を対象とした制度であり、会社の健康保険組合や共済組合等に加入している人が対象となりますが、傷病手当は受給する前提として「失業保険」の申請を行っている必要があります。「働ける状態で働き口を探している」人が、ハローワークで求職申込を行った後に病気やケガで15日間以上働ける状態にない状態になった時に初めて傷病手当の対象となります。

そのため、いくら名前が似ていても両方とも受給できる状況に陥ることはありません。申請を考えた時は間違えないように注意してください。

傷病手当金は申請する本人(被保険者)が加入している健康保険組合から支給されるものですので、ハローワークや会社から支給されるわけではありません。なお、傷病手当金は、休職中に会社側が給料を支給しない場合に適用されます。傷病手当金は給与と重複して受け取ることができません。そのため、有給期間の申請をしても、その期間の手当は発生しないのです。

また、業務以外での病気やケガが対象となるので、業務中に仕事の作業などが原因で怪我をした場合などは傷病手当金の対象になりません。その場合は労災保険の対象となります。

健康保険組合の制度

傷病手当金は健康保険組合が定めている制度で、勤めている会社の健康保険に加入している人が対象になります。そのため、国民健康保険加入者は対象外ですので、注意しましょう。しかし、稀に国民健康保険でも、傷病手当金の制度がある場合があります。名称が同じだけで制度の中身が別物という場合もごく稀に確認されています。反対に、加入している健康保険組合によっては、社会保険だったとしても傷病手当金の制度自体がない場合もあるので、事前に確認しておくことが大切です。

加入している健康保険組合に傷病手当金の制度があるかどうかは、健康保険組合のホームページを確認するのが一番早いでしょう。「病気やケガで働けなくなったとき」「休職したとき」など、健康保険組合によって表記は様々ですが、傷病手当金の制度について記載されています。

3日以上休むこと

傷病手当金を受給するためには、会社をどの程度休んだのかが重要です。連続して3日間以上休んだ場合に、4日目以降から支給される決まりとなっています。この「連続した3日間のお休み」のことを「待期期間」と呼びます。傷病手当金の制度上、必ず3日以上休まなければいけません。

待期期間の間は傷病手当金が発生せず、4日目から支給されます。例えば「4月1日~4月4日」を休んで申請した場合は、「4月1日~4月3日」が待期期間としてカウントされ、「4月4日」の一日分が支給されます。そのため、実質4日以上休んだ場合に支給対象となるのです。

3日以上の期間には、平日だけをカウントするのではなく、原則として土日や祝日も含まれます。ただし一部の健康保険組合ではカウントされない場合があります。万が一待期期間が足りなかった場合には、傷病手当金の申請を行うことができません。そのため、こちらも、傷病手当金の申請を行う前にあらかじめ確認しておくと良いでしょう。

病気やケガの種類は?

傷病手当金は病気やケガで就労不能となったために働くことができない人が対象となりますが、病気やケガの種類は問われません。そのため、うつ病や統合失調症、適応障害などのある程度の治療期間が必要で、回復までに時間を要する病気でも該当します。メンタルに不調をきたすことは誰にでも起こり得ることですし、そのような状態で仕事ができなくなった場合でも、安心して手当を受け取ることが可能です。

ただし、病院に通っていて、医師に診断されていることが前提です。自己判断だけでは申請することはできません。そのため、自分の心身の調子が悪いと感じた時は病院を受診し、医師に診てもらうようにしてください。

傷病手当金はどのぐらいの期間もらえるの?

傷病手当金の申請を行い、審査が通れば最長1年半(18ヶ月)まで手当金が支給されることになります。1年を超える期間をカバーしてもらえるので、治療や回復に時間がかかる傷病であっても、焦ることなく療養できると言えるでしょう。しかし、傷病手当の受給を続けるには注意点があります。最長1年半もらえるのは事実ですが、それはあくまでも会社を休職している場合です。そのため、1年半を迎えるまでに途中で復職した際には、その時点で支給が打ち切りとなります。傷病手当金は「病気やケガで働けない人」を対象に支給されるため、復職しているということは働ける状態にあると判断されるので、傷病手当金の支給対象から外れることとなるのです。

1年半休職できる?

「傷病手当金が1年半もらえるということは、つまり1年半休職できるんですよね?」

そうした誤解が多く生まれています。実は、休職という制度は会社によって異なります。会社の裁量によって休職の制度の中身が違うのです。例えばある会社では、会社独自の「休職手当」という、傷病手当金とは異なる会社から発生する手当があったりします。ただ、別の会社では休職という制度自体が認められず、「働けなくなったら退職勧奨」という環境もありえるのです。休職中も会社はその社員に対して社会保険料の半額を支払う義務があります。そのため、給与の支払いがなくても会社としてはコストがかかっているわけです。そうした背景から、中小企業では休職制度を設けていない会社も少なくありません。

つまり傷病手当金の申請可能となる期間が最長1年半であっても、会社で休職できるのが1年半とは限らないのです。

休職できない場合もある?

休職できないかもしれないというのは、休職を希望する人にとってはショックかもしれません。実は、休職制度は特に法律で定められているわけではないので、会社が休職制度を設けなければいけない理由はないのです。会社の就業規則に休職の項目がない場合は、休職を認めてもらえないケースが多く見られます。休職を検討する前に、会社の就業規則を確認してみましょう。役職や勤続年数などに応じて休職できる期間が異なる場合もあるので注意してください。

会社が休職を認めてくれない場合は?

会社に休職制度がない場合は、諦めるしかないのでしょうか。せっかく制度を利用できるチャンスがあるのに、それはもったいないですよね。もしも退職をするのであれば、退職日の直前の4日間以上を欠勤にできないか相談してみましょう。社会保険の利用は従業員の権利でもあるので、傷病手当金の制度を使いたいということを伝えても構いません。もしも退職前に欠勤日を数日以上確保できれば、資格喪失後の継続給付の条件を満たして、傷病手当金の申請ができるようになる可能性があります。休職ができない場合はせめて退職後に療養の期間を確保したいですよね。傷病手当金の資格喪失後の継続給付の条件を満たすことができれば収入の不安も解消できるので安心です。

休職の末に退職した場合は?

それでは、一定期間休職して傷病手当金を受給した末に、復職することなく退職した場合はどうなるのでしょうか。

傷病手当金には「資格喪失後の継続給付」という制度があり、条件を満たすことで退職後も引き続き傷病手当金を受給することができます。1年半という期間には変わりありません。そのため、退職したとしても会社の健康保険に1年以上加入していた場合は、退職後も変わらず、支給開始日から1年半までは申請することが可能です。

ただし会社に入社してから1年未満で退職する場合は、資格喪失後の継続給付の条件を満たすことができないため、在職期間しか受給対象になりません。正確には社会保険に加入した「資格取得日」となります。この日付は保険証にも記載されているので、自分の資格取得日が分からなくても保険証を見ると一発で分かりますよ。

このような仕組みもありますので、休職から退職を考えている方は、健康保険に1年以上加入しているかどうかを目安にしてください。そうすることで、退職後も経済的に困らずにすむでしょう。

病気などで入院していなくても手当は受給できる

傷病手当金は、病気やケガで一定期間働くことができない場合に受給できますが、自宅療養のケースでも支給はされるのでしょうか?結論から言えば、自宅療養の場合でも手当金はきちんともらうことが可能です。

中には、入院していないとダメなのではないか?症状が重篤ではないと傷病手当の支給対象にならないのではないか?と思っている方も多いことでしょう。しかし、傷病手当金は入院しているか否かは関係なく、労務不能な状態であるかどうかに焦点を当てています。そのため、自宅療養でも入院でも手当は受給できますので、安心してくださいね。しかし、病気やケガで療養をしていると証明するために、きちんと医師の治療を受けている必要があります。

傷病手当金の申請をするためには

傷病手当金を受給するためには、必要書類を揃えて健康保険組合に申請しなければなりません。病気やケガで会社を一定期間休んでも、自動的に傷病手当金をもらえるわけではないので、その点は注意しましょう。傷病手当金の申請をするためには、「傷病手当金支給申請書を用意してください。

傷病手当金の申請には、自分が加入している健康保険組合の所定の申請書が必要となります。健康保険組合の申請書は、ホームページからダウンロードできる場合が多いですが、できない場合もあります。その場合は自分が勤めている会社の人事や社会保険の担当者、または健康保険組合に連絡することで申請書をもらうことができます。申請書は、健康保険組合により名称が異なります。申請書や請求書などと記載されているケースが多く見受けられます。

申請書には医師、被保険者、事業主の記入欄があります。1枚のフォーマットの健康保険組合もあれば、2枚1組、4枚1組など、枚数が異なる場合もあるので、必ず所定の申請書を利用しましょう。

医師による証明

病気やケガで受診している病院の主治医に記入してもらった申請書が必要です。現在の症状により休職が必要な旨が記載されている必要があります。記載内容は健康保険組合ごとのフォーマットによって異なりますが、傷病名や初診の日付、受診した日にちを書く欄があるケースがほとんどです。また、病院名や医師の名前を記載する欄があります。「療養担当者」と書かれた欄は、必ず医師本人に記入してもらう必要があります。

治療(通院)は必須

言うまでもないことですが、傷病手当金の申請中、ずっと通院していることが前提です。医師の指示に沿って治療に臨んでいない場合は、医師に申請書の記入を頼んでも断られてしまうことがあります。

また、医師は患者さんの様子や症状から、適切な通院頻度を判断します。自分では来月もう一度行こうと思っていても、医師からは来週もう一度来るようにと言われてしまう場合もあるでしょう。そんな時は必ず医師の指示に従ってください。指示に従っていない場合は、「治療するつもりがない」と判断されてしまうこともあるためです。そうなったら、申請書の記入をしてもらえないこともあります。どうしても医師の指定による日の通院が難しい場合は、医師に相談すると良いでしょう。

記入してもらえる期間

傷病手当金の申請書を医師に書いてもらう時、意外と知られていないのが「医師が書くことのできる期間」です。傷病手当金の申請書は、普通の診断書とは異なります。診断書であれば、「明日から1ヶ月休養を要する」といった内容の診断書も発行できますが、傷病手当金の申請書は「実際に治療した過去の期間」だけを記入することができます。そのため、受診した日より未来の日付を医師が記入することはできません。過去の期間に遡って申請するという性質を覚えておきましょう。

会社による証明

一方、傷病手当金を受給するには、会社側にも申請書に記載してもらうべき箇所があります。その部分は主に、実際に申請者が会社を休んだ日と日数、給与の金額などです。それに加えてタイムカードなどの必要書類を添付し、健康保険組合に送付してもらうという流れを取ります。その後、傷病手当金が実際に申請者に支給されるまでは、3週間程度の期間が必要です。加入している健康保険組合によっては、2ヶ月~3ヶ月ほどかかることもありますので、早めに手続きをしておきましょう。

手渡しでなくてもOK

会社側に必要事項を記載してもらうには、書類を持って休職している会社に出向かなければならないと思っている方もいるかもしれません。しかし、実際に出向かずとも郵送によるやり取りで問題ありません。休職中に会社にお願いしに行くのは精神的に苦痛でしょうし、もし出向いてしまったら、会社によっては「出勤」と記載されてしまうことがあり、健康保険組合側に「病気やケガが回復して労務が可能となった」と捉えられることがあります。そうすると、今後の傷病手当金を受給できなくなってしまう可能性も少なくないのです。

そのため、傷病手当金受給中は会社に残した私物を取りに行く、部署にあいさつに行くなどのことも避けた方が良いと言えます。

会社の対応

ここで問題になるのは、会社の担当者が傷病手当金の制度についてよく知らない場合です。もちろん過去に申請書の記入をした経験がある人や、慣れている人なら何の問題もないでしょう。ただ、制度自体をよく知らないことで、「できないんじゃない?」と言われて申請書の記入を嫌がられてしまうことがあるのです。また、日常の業務の中で新たな仕事を頼むこととなるので、単純に面倒に思われてしまうこともあります。しかし、会社の記入なくして傷病手当金の申請はできません。根気強く会社の担当者に記入をお願いしましょう。

被保険者の記入

被保険者とは、申請する本人のことです。医師と会社の証明の他、申請する本人が記入する欄があります。氏名、住所、電話番号などの他、症状や仕事内容、休んだ期間などを記入する必要があります。また、障害年金や老齢年金の受給状況について記入する欄もあります。この記入欄も、健康保険組合ごとに異なるので、気になる場合は自分が加入している健康保険組合のホームページをチェックしてみてくださいね。

振込先の記入

被保険者の記入欄には、傷病手当金の振込先となる口座情報を記入する欄もあります。ただし、休職中の場合は会社へ振り込まれるケースが多いようです。会社に振り込むことへの同意書、または委任状の欄があり、会社からその欄に記入するよう指示がある場合もあります。健康保険組合から会社に振り込まれた傷病手当金は、その後休職の間に発生している社会保険料などを差し引いて、会社から申請した本人に振り込まれることとなります。会社経由でなく、本人に直接振り込みの場合は、後に会社から社会保険料などを振り込むよう案内がある場合があります。どちらになるかは会社の判断により異なります。

医師の記入内容に沿って記入する

原則として、被保険者の記入内容は医師の記入内容に合わせる形で記入していきます。医師の記入欄に治療内容や処方したお薬が書かれているのに、被保険者の記入内容が全く違っていたらどうでしょう。例えば医師の記入欄では「適度な運動を指導した」と書いてあるのに、被保険者が「毎日一日中寝ていた」なんて書いてあったらちょっとおかしいですよね。医師の指導に従っていないとみなされる可能性もあり、健康保険組合の判断によっては詳細な調査を行う場合や、医師・被保険者・会社への聞き取り調査を行う場合もあります。そうなるとさらに申請期間が延びてしまうので、なるべく医師の記入内容と齟齬がないようにしましょう。申請期間などの日付も、医師の記入内容を確認してから書くと迷わずに書くことができるので、医師の記入後に被保険者の記入を進めるのがおすすめです。

記入するときの注意点

ここまで医師、会社、被保険者の記入について見てきました。どの記入欄もそうですが、記入内容に間違いがあってはいけません。もしも間違えた場合は訂正が必要になります。二重線と訂正印で訂正が可能な場合や、サインが必要な場合があります。この訂正方法も健康保険組合ごとに指定があるので、ホームページを確認してみてください。もしホームページや申請書に書いていない場合は、健康保険組合へ確認してみましょう。

もしも間違えてしまったら?

それでは、記入内容を間違えたことに気付かないまま健康保険組合へ傷病手当金の申請書を提出してしまった場合はどうなるのでしょうか。結論から言うと、審査に支障のない範囲であれば書き間違いでも問題ありません。その場合は、健康保険組合から申請用紙が返却されるケースが大半です。訂正して再提出することでもう一度審査してもらえるので安心してくださいね。

ただ、申請書の不備の内容によっては不支給として審査が終了する場合があります。不支給と判断された場合は、健康保険組合から「不支給決定通知書」という書面が届きます。不支給決定通知書には不支給と判断された理由が明記されているので、もしその理由に心当たりがない場合や、間違っているという場合には健康保険組合へ問い合わせてみてください。

休職中と退職後の申請の違いは?

傷病手当金は、先述の通り退職した後も引き続き申請することができます。休職中の申請との大きな違いは、会社の証明が不要となる点でしょう。会社に在籍している期間がない申請の場合は、会社に記入してもらう必要がありません。提出先も、会社ではなく健康保険組合へ直接提出となります。稀に退職後も会社経由で提出するよう指定がある場合があるので、その場合は指示に沿って進めていきましょう。

提出書類

会社に記入してもらう申請書が不要となる代わりに、他の追加提出書類が必要となる場合があります。休職中には、休んでいることを会社が証明してくれました。しかし退職後はそうはいきません。そこで、申請期間にどんな過ごし方をしていたか、どんな治療をしていたかなどを書いて提出するよう健康保険組合から指示がある場合があるのです。その場合は申請書の他に別途提出書類を指示されるので、指示に沿って対応してください。

また、健康保険組合によっては、申請書自体のフォーマットが休職中と退職後で分かれている場合があります。その場合は、退職後の申請の際に、指定の申請書に切り替えて記入するようにしましょう。

また、健康保険組合によっては、医療機関の領収書や医療明細のコピーの提出を求められる場合があります。提出を求められた場合に備えて、病院からもらった領収書類を取っておくといいでしょう。

支給が決まったとき

申請書を提出した後、健康保険組合での審査が終わったら、ハガキや封筒の書面で支給決定通知書が届きます。支給決定通知書には支払い金額や振込日が明記されています。時々支給決定通知書と一緒に、提出書類の指示があることもあるので、支給決定通知書が届いたら目を通すようにしましょう。健康保険組合によっては、支給決定通知書兼医療費のお知らせとして届く場合もあります。また、最近は書面の郵送ではなく、WEB上のサイトにログインして申請状況を確認するという健康保険組合もあります。

病気やケガが治ったら?

傷病手当金は、病気やケガで働けない人のための手当です。そのため、治療している病気やケガが治ったら、支給は打ち切りとなります。医師が治ったと診断した後は、傷病手当金の支給対象ではなくなるため、申請書に記入してくれません。そうなると自動的に、それ以上傷病手当金の申請を行うことができなくなるのです。

申請をやめる場合は、特に健康保険組合へ連絡する必要はありません。もちろん休職中の場合は復職について会社と相談する必要がありますので、会社への連絡が必要です。いくら完治したとは言え、復帰直後は以前と同じ仕事量は難しいでしょう。無理をすれば再発してしまうおそれもあるので、少しずつ慣れていけるよう、会社の人と相談しながら業務量を調整できるのが理想と言えます。

まとめ

会社の健康保険に加入していれば、万が一病気やケガで働くことができなくなり、休職を余儀なくされても、傷病手当金を申請することで、労働者の経済面をサポートしてくれることが可能となります。休職中は治療費もかさむこともめずらしくないので、傷病手当金を受給できれば心身ともに安心して療養することができるでしょう。休職後にそのまま退職しても申請は可能です。また、傷病手当金の申請には、専用の申請書が必要です。医師と会社、申請する本人となる被保険者の記入が必要となります。漏れなく記入して、しっかりと傷病手当金の申請を行いましょう。

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