傷病手当金の不正と調査｜どこからがNG？就労・外出・求職活動の正しい判断基準を解説

はじめに：傷病手当金の「不正」や「調査」が不安に感じられる理由

傷病手当金の制度について調べたときに、多くの人が「この行動は不正にならない？」「調査が来たらどうしよう…」と不安を抱えます。

傷病手当金は普段触れない制度であることに加え、SNSなどで断片的な情報が流れやすいため、判断基準が分かりづらく、過度に心配してしまう人も少なくありません。

特に不安の対象になりやすい行動として、次のようなものがあります。

・外出（散歩・買い物）
・SNS投稿
・在宅での軽作業
・求職活動
・家族の手伝い

上記はいずれも「働けるのでは？」と誤解されやすい行動ですが、制度について正しい理解があれば、これらの行動だけで不正と判断されることはありません。

実際のところ、傷病手当金で“不正”と扱われるケースは非常に限定的です。

不正とされるのは
「意図的に、事実と異なる申告をした場合のみ」
です。

誤記・説明不足・認識違いなどは不正にはなりません。

一方で、医師の診断内容、本人の行動、会社の証明内容などに矛盾がある場合には、保険組合が事実確認を行うことがあります。

これが一般に“調査”と呼ばれるものですが、不正を疑うというよりは「記載内容の整合性を確認する通常業務」です。

また、厚生労働省が進める医療費適正化の方針により、保険組合は支給内容の審査を丁寧に行う体制を取っています。

参考：第四期医療費適正化計画（2024–2029）
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000190705_00001.html

そして最も重要な点として、

傷病手当金の支給可否を最終的に判断するのは保険組合です。

上記を踏まえ、この記事は制度理解の参考としてご活用ください。

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傷病手当金の基本と不正判断の前提となる仕組み

傷病手当金は、「病気やケガで働くことができず、収入が減った人を支える」ための制度です。

この根本的な目的を理解しておくと、どの行動が問題になりやすいのか、どこは心配する必要がないのかが見えてきます。

制度の支給要件は、協会けんぽ公式資料に明確に示されています。

参考：全国健康保険協会「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/

支給要件は4つ

医学的に働けない状態であることを、医師に証明していただくことが前提です。

しかし、業務上や通勤災害による傷病は支給の対象外となります。

労災保険の給付対象になっている場合や、美容整形等で病気と見なされない場合は、傷病手当金の申請は不可能ですのでお気をつけください。

働けない状態であることと、実際に会社を休んでいることが必要です。

実際に会社を休んでいたかは、会社の方に証明をしていただく運びとなります。

給与が通常通り出ている場合は対象外となります。

給与が支払われていることは不正ではありませんが、傷病手当金の支給要件を満たしませんので原則不支給となります。

しかし、1日あたりの傷病手当金の支給額が給与の金額を上回る場合は差額調整が行われ、差額分が支給される場合があります。

病気やけがの療養のために、連続した3日間をお休みした後、4日目以降のお休みから支給が開始されます。

この3日間のお休みのことを「待期期間」といい、待期期間は「公休」「有給」「欠勤」いずれのお休みでも原則問題はありません。

待期期間を確保できていない場合は、傷病手当金の申請条件を満たしていないため申請を行うことが不可能となります。

この4つのどれかに矛盾があると、保険組合は事実確認のために調査を行います。

しかし、これは「疑っている」からではなく、単に制度上の整合性を取るための業務です。

“労務不能”と“日常生活行動”は別物

「労務不能＝外出禁止」と誤解されがちですが、制度上はそのような規定はありません。

・散歩
・買い物
・気分転換の外出
・家事
・軽い運動

これらは「生活行動」であり、「仕事ができるかどうか」とは別の概念です。

散歩や買い物など、外出しただけで「働けるでしょ？」と保険組合に判断されることはありません。

不正は“故意”の場合のみ

傷病手当金の制度の本質として、

意図的に事実と異なる申告をした場合に不正
と判断されます。

誤記載や説明不足、認識違いのようなものは不正ではありませんので、誤記載等をしてしまった場合にはすみやかに保険組合へ連絡を行いましょう。

明確に「不正」とみなされるケース

保険組合に不正と判断されるケースは明確で、パターンも決まっています。

下記では不正とされるケースの例を紹介していきます。

故意の虚偽申告の例

・出勤していたのに「休んでいた」と申告した
・副業収入を意図的に隠した
・医師の記載内容を改変した
・退職後の継続給付の条件を満たしていないと知っていて申請した
・実際には労務可能と診断されたのに、労務不可と偽った

上記は、いずれも「真実を隠す意図」がある行為です。

申請においてそのような行為を行うことがないよう、お気を付けください。

健康保険法に基づく返還の仕組み

健康保険法では、不正受給と判断された場合、

受け取った金額の返還義務
が発生します。

ただし、医師の記入内容偽造などの極めて悪質なケースを除き、通常の申請者が刑罰対象になることはほとんどありませんのでご安心ください。

返還義務などの詳細については下記をご確認ください。

健康保険法（e-Gov）
https://laws.e-gov.go.jp/law/211AC0000000070

意図がなくても「説明不足」で誤解されやすいケースが存在します。

・医師：軽作業なら可能
・本人：働けない状態
・会社：出勤できる程度だと思っている

このように三者の認識がそろっていないケースは、調査が入る可能性があります。

なお、最終的な判断は保険組合となりますが、傷病手当金はけがや病気で働けない方が対象の制度です。

症状が改善しているにもかかわらず「働けない状態です」等と医師へお伝えした場合等、不正受給を疑われる可能性があります。

そのため、虚偽の申告は行わないようにしましょう。

問題ではありませんが、説明が不足すると誤解されやすい例です。

・体調の範囲内での簡単な在宅作業
・家業の軽度の手伝い
・習い事や勉強
・面接や企業説明会の参加

特に求職活動については、診断内容と矛盾する場合、申請が難しくなる可能性があります。

上記でお伝えしている通り、傷病手当金はけがや病気で働けない方が対象となる制度です。

そのため、傷病手当金の申請を行う場合には、求職活動を控えることを推奨いたします。

制度上、問題ないとされる行動でも、見られ方によっては誤解されることも。

また、散歩などの外出は問題ありませんが、「働けるのでは？」と誤解されやすい側面はあります。

※旅行などで長期間通院を行えなかった場合、医師に「療養を行う気がない」とみなされてしまう可能性もあります。

内容が診断と矛盾しない限り問題ありませんが、「旅行写真＝働ける」と短絡的に判断される可能性もあるため注意が必要です。

また、第三者からの密告などにより「就労可能」と判断される場合もあります。

「療養中」であることを忘れないようにしましょう。

調査の判断基準はシンプルで、保険組合は次の整合性を確認しています。

不正を疑っているわけではなく、確認のためのものです。

調査が長く感じるのは、

「審査中」の期間が長いケースが多いためであり、特別な問題が発生しているとは限りません。

不正と判断された場合は、

・受給額の返還

のみが基本です。

診断書偽造などの極端に悪質なケースは例外として別扱いですが、一般的な受給者には関係ありません。

不正と判断されるのは、

意図的に虚偽を申告した場合だけです。

調査は「確認作業」であり、不正扱いではありません。

・医師の診断
・行動内容
・収入状況

この3つの整合性が取れていれば、過度の心配を抱く必要はありません。

そして、最終判断を行うのは加入している保険組合です。

制度を正しく理解し、必要な説明ができる状態にしておくことで、安心して申請できます。

調査が行われたときの具体的な流れ

ここからは、実際に調査が行われた場合に、どのような流れで進むのかを整理しておきます。流れを把握しておくことで、必要以上に不安を感じずに済みます。

まず、保険組合が調査を行うのは、これまでお伝えしてきたように「不正を暴くため」ではなく、「申請内容と実態の整合性を確認するため」です。

調査の内容はおおむね次のようなステップに分かれます。

・提出された申請書、診断書、会社の証明内容の確認
・内容に不明点や矛盾点がないかのチェック
・必要に応じて会社や医療機関への照会
・申請者本人への追加質問や資料の依頼
・すべての情報を揃えたうえで審査・決定

多くの場合、申請者本人が「何か特別なことをしなければならない」というほどの負担はなく、必要に応じて追加で説明したり、書類を提出したりする形で対応することになります。

会社への確認が行われる場合

会社に対しては、主に次のような点が確認されます。

・実際の出勤状況（出勤の有無、日数など）
・休職扱いであるかどうか
・休職期間中の給与支払状況
・就業規則上の取り扱い

会社側の回答と、申請書類に記載された内容が一致していれば、ここで大きな問題になることはほとんどありません。

逆に、会社の証明内容と申請内容に大きな食い違いがある場合には、改めて申請者や医師に確認が入ることがあります。

医師への照会が行われる場合

医師に対しては、次のような内容が確認されることがあります。

・診断書に記載された日付や病名の確認
・労務不能期間の妥当性
・現在の症状や治療状況
・日常生活や軽作業の可否

ここで重要になるのは、申請者が日ごろから医師に対して正確な症状を伝えているかどうかです。

診察時に「本当はかなり動けるのに、あえて重く伝える」「逆に、かなりつらいのに、無理をして軽く伝えてしまう」といったことがあると、書類の内容と実際の行動にギャップが生まれ、結果として余計な疑義が生まれやすくなります。

本人への追加質問・追加資料の提出

申請者本人に対しては、次のような点について、追加で説明を求められることがあります。

・最近の生活状況
・在宅での作業の有無
・収入の有無や金額
・就労の見込み

ここでも大切なのは、「聞かれたことに対して正確に回答する」という姿勢です。

説明の内容がその都度ぶれてしまうと、保険組合としても判断が難しくなり、結果的に審査が長引く原因になりかねません。

あらかじめ、自分の状況を簡単にメモにまとめておくと、説明がしやすくなります。

ケース別に見る「調査になりやすいパターン」

次に、どのようなケースが「調査の対象になりやすいか」を整理しておきます。

ここで挙げるのは、あくまで「確認が必要になりやすいケース」であり、「必ず不正と判断される」という意味ではありません。

ケース1：診断書では自宅療養なのに長時間のアルバイトをしている

診断書に「労務不能」と記載されている状態で、週に何日も長時間のアルバイトをしている場合、保険組合としては「本当に労務不能なのか」を確認する必要が出てきます。

このケースでは、

・アルバイトの内容
・労働時間
・体調への影響

などを丁寧に説明する必要があります。

状況によっては「すでに働けている」と判断され、傷病手当金の対象外となる可能性もあります。

ケース2：診断書では「軽作業なら可」だが、重労働に近い作業を行っている

医師から「軽作業なら可能」と言われた場合でも、実際には力仕事に近い作業や、高い集中力を要する業務を行っていると、診断内容との整合性が取れなくなります。

このような場合も、保険組合としては「診断内容と実態が一致しているか」を確認する立場にあるため、調査対象となる可能性があります。

ケース3：SNS上の投稿内容と申請内容が大きく食い違っている

SNSの投稿は、あくまで個人の表現の場であり、それだけで不正と判断されるわけではありません。

しかし、たとえば、

・「寝たきりに近い状態」と申請しているのに、連日アクティブな旅行写真が投稿されている
・「とても働けない状態」と申請しているのに、「フルタイムでバリバリ仕事中」と受け取れる内容を公開している

といった場合には、診断内容と行動の整合性を確認するために保険組合が注目する可能性があります。

不正と判断されないために、あらかじめ整えておきたいこと

ここまで見てきたとおり、調査や不正認定の背景には「診断内容・行動・収入の整合性」があります。

そこで、トラブルを避けるために、申請前後で意識しておきたいポイントをまとめます。

医師とのコミュニケーション

・症状は「少し大げさに」でも「少し控えめに」でもなく、事実をそのまま伝える
・できること／できないことを、具体的な行動レベルで相談する
・今後の見通し（どの程度で復職が見込めそうか）を共有しておく

会社との情報共有

・休職期間や復職の見込みについて、認識を合わせておく
・就業規則上の取り扱い（休職期間、減給の有無など）を確認しておく
・傷病手当金の申請に必要な書類について事前に把握しておく

収入・在宅作業の把握

・給与だけでなく、在宅での作業報酬やインターネット上の収入があるかどうかを確認する
・金額や頻度を説明できる状態にしておく
・「働いているかどうか」だけでなく、「どの程度の負荷がある作業か」を意識しておく

よくある勘違いと、その整理

最後に、傷病手当金に関してよくある勘違いを整理しておきます。

似たような悩みを持つ人は多いため、自分の状況と照らし合わせながら確認してみてください。

勘違い1：「外出したら不正になる」

外出自体は、不正の要件には該当しません。

問題になるのは、「診断内容と全く合わない行動をしているのに、そのことを申告していない」といったケースです。

通院や買い物、気分転換の散歩などは、むしろ療養に必要な行動として認められることも多いです。

勘違い2：「求職活動をしたら一発アウト」

求職活動そのものは、直ちに不正とはなりません。

ただし、傷病手当金は「働けない状態」の人を支える制度であることから、積極的な求職活動を行っている場合には、「本当に労務不能なのか」を保険組合が慎重に判断する必要が出てきます。

そのため、申請期間中の求職活動は、できる限り控える、あるいは医師とよく相談した上で慎重に判断することが重要です。

勘違い3：「一度でも調査になったら、ほぼ不正認定される」

調査はあくまで「確認」であり、「調査＝不正認定」ではありません。

書類が不足していたり、情報が古かったりするだけでも調査に進むことがあります。

必要な情報が揃い、整合性が確認できれば、そのまま支給決定に進むケースも多くあります。

ここからは、これまでの説明をさらに深めつつ、制度の誤解を避けるための補足をまとめていきます。

特に多い誤解が「少し働く程度なら大丈夫なのでは？」というものですが、これは制度上、明確に誤りです。
傷病手当金は「働けない状態」の方を支える制度であり、働く・働ける・働く意思があると受け止められる行動は、制度の根本と矛盾します。

そのため、本章では誤解されやすい部分を丁寧に切り分け、制度上どこが問題になり、どこは問題にならないのかを整理します。

なお、次のような行動は“不正ではない”ケースがほとんどです。
・家事
・自宅でできる範囲の作業補助　※就労（内職等）を除く
・療養のための勉強や資格学習

しかし、ここで絶対に誤解してはいけないのは、
「軽い在宅作業」＝「少し働いて良い」ではない
ということです。

あくまで認められるのは、

・家業の手伝いで報酬が一切発生しない
・家族の介護など、生活維持のために不可欠な行動
・療養の一環としての活動（散歩・趣味・学習）

のように、労務とみなされない行動に限られます。
報酬が発生する行為は、規模や時間に関係なく「就労」として扱われます。
そのため、
「家で少しだけ仕事のメール対応をしよう」
「1時間だけ在宅ワークをしよう」
「ポイントサイトで稼ごう」
などは、金額に関係なく就労に該当する可能性が高いです。

元の本文でも述べた通り、求職活動そのものは不正ではありませんが、制度の本質から考えると非常に注意が必要です。

求職活動は、
・働く意思がある
・働ける状態に近い
・就労可能性が見られる
と判断されやすいため、保険組合が非常に慎重に審査します。

「働けない」を前提とした制度である以上、求職活動は控えることが大事なポイントです。

※求職活動を行ったことにより医師や保険組合に働けるとみなされた場合、傷病手当金の申請が難しくなってしまう可能性があります。

また、多くの方が感じる疑問として、
「外出できるのに働けないってどういうこと？」
というものがあります。

この疑問を正確に解消するためには、
労務＝一定の責任・集中力・拘束時間が必要な行為
という点を理解する必要があります。

たとえば、精神疾患の場合、
・30分の散歩はできる
・でも1日8時間の勤務は耐えられない
というケースは非常に多いです。

また、椎間板ヘルニアなどの身体疾患では、
・20分の買い物はできる
・でも長時間の立ち仕事はできない
という状況も珍しくありません。

生活行動ができることと、職務を遂行できることは全く別物である
という前提があれば、「少しなら働いても良い」という誤った結論にはなりません。

調査で保険組合が最も重視しているのは、

・現在働ける状態なのか
・働く意思があるのか
・働く準備を進めているのか

といった「就労可能性」です。

次のような行動は誤解を招きやすく、場合によっては説明を求められます。

・職務内容に近い作業を自宅で行う
・今の職務とほぼ同じ業務を家族の手伝いとして行う
・仕事のメール対応を続けている
・就職活動を積極的に進めている

いずれも「働く準備ができている」と受け止められる可能性があるため、傷病手当金との両立は基本的に困難です。

インターネット上では、
「1日1時間なら働いても平気」
「在宅ならOK」
「軽作業なら申請できる」
といった誤情報が見られます。

しかし、これらは制度上すべて誤りです。
働く＝時間・場所・負荷に関係なく労務です。
傷病手当金の制度に「少しなら働いてよい」という例外はありません。

生活の中で誤解を避けるための方法を整理すると、次の通りです。

① 生活行動は医師の指示に従う
→外出・家事は「療養のため」に行う。
② SNSで“仕事を連想させる投稿”を避ける
→誤解されやすいので注意。
③ 仕事に関連する行動は避ける
→メール対応・資料作成・副業すべてNG。
④ 求職活動は控える
→就労可能性があるとみなされやすい。
⑤ 医師に症状を正確に伝える
→診断内容と行動に矛盾が生まれないようにする。

これらを意識するだけで、制度上のトラブルを避けることができ、「働いても良いの？」といった誤解も消えます。

まとめとしての確認ポイント

最後に、この記事全体で扱ったポイントを、チェックリスト的に整理します。

・傷病手当金は「働けない状態で収入が減った人」のための制度である
・不正とされるのは「意図的な虚偽申告」がある場合のみである
・外出やSNS投稿は、それ自体では直ちに不正とはならない
・診断内容・行動・収入の3つの整合性が重要である
・調査は「不正扱い」ではなく、「確認」のプロセスである
・最終判断は加入している保険組合が行う

ここまでの内容を押さえておけば、「これは不正になるのでは…？」と必要以上に不安になる場面はかなり減らせるはずです。

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