「労務不能」と「傷病手当金」を解説します

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2023.12.18

給付金について

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「労務不能」と「傷病手当金」を解説します

はじめに

仕事をしていて、何らかの傷病で働けない、つまり「労務不能」という状態になった場合、企業が加入している健康保険組合の被保険者であれば「傷病手当金」の受給を申請することができます。被保険者であれば、正社員だけでなく、契約社員やアルバイト、派遣社員でも受給できる可能性があります。
ただし、自営業者や年金受給者などが加入する国民健康保険には含まれません。また「任意継続被保険者」と「特例退職被保険者」も支給対象外となるので気をつけましょう。

そもそも任意継続って？

「任意継続」という言葉や、「会社を辞めても健康保険は加入できる」といったお話を聞いたことがある人も多いのではないでしょうか。
健康保険の被保険者が退職した後も、引き続き最大２年間、退職前に加入していた健康保険の被保険者になることができる制度を「任意継続被保険者制度」と言います。
原則として、資格喪失日（退職日の翌日等）から 20 日以内の手続きが必要です。
任意継続という名の通り任意なので、必ずしも手続きをする必要はありません。任意継続をしない場合は転職先の健康保険に加入したり、国民健康保険に加入したり、または家族の扶養に入るということになります。

任意継続被保険者

勤務先企業を退職しても引き続き健康保険組合に個人で加入できるものが「任意継続被保険者制度」で、一定の要件を満たす個人が自身の負担で加入することができます。
任意継続被保険者制度は最長二年間です。
なお、任意継続で支払う保険料は確定申告で控除を受けることができる場合もあります。

特例退職被保険者

定年などで退職して厚生年金等を受けている人が、後期高齢者医療制度に加入するまでの間、在職中の被保険者と同程度の保険給付並びに健診等の保健事業を受けることができるのが特例退職被保険者制度です。
任意継続被保険者と違って二年間という縛りがなく、後期高齢者医療制度の対象となる 75歳まで加入し続けることができます。
ただし、健康保険組合によってはこの制度がない場合があるので要注意です。

国民健康保険

本人・家族の会社の健康保険組合に加入していない人や、生活保護を受けている人、後期高齢者医療制度の対象となる人を除き、全ての人が加入する公的医療保険です。
一般的には都道府県及び市町村（特別区を含む）が保険者となる市町村国保が有名でしょう。ただ、業種ごとに組織される国民健康保険組合もあります。そのため、「会社の健康保険組合に所属している」と思っていても、会社で国民健康保険組合に加入している場合は、傷病手当金の制度の対象外となります。
手っ取り早い確認方法は会社から借りている保険証を見ることです。「保険者名称」を確認すれば、健康保険組合名がすぐに分かるはずですよ。

傷病手当金とは？

傷病手当金は、会社の健康保険組合に加入している人ならほとんどの人が使える制度です。
病気やケガで働けなくなってしまった時、給与の約 3 分の 2 が手当として支給され、最長で 18 ヶ月（1 年 6 ヶ月）申請ができます。
とても便利な制度ですが、元々はあまり知られていませんでした。しかし近年、新型コロナウイルスによる休職で傷病手当金が利用できるということが広まったことを機に、知名度が高まっています。
傷病手当金は新型コロナウイルスやインフルエンザだけではなく、その他の傷病でも利用できます。極端な話、ただの風邪でも要件を満たせば申請は可能なのです。しかし当然、傷病手当金を申請するためには要件を満たす必要があります。ここでは傷病手当金の申請要件について詳しく解説します。

「労務不能」とは？どのような状態が支給対象？

それでは傷病手当金の申請に必要な要件について、詳しく見ていきましょう。傷病手当金は、「労務不能」と見なされた期間に対して手当が発生します。しかし「労務不能」と言われてもピンと来ない人の方がきっと多いのではないでしょうか。具体的にどのような状態であれば「労務不能」と見なされ、傷病手当金の支給対象となるのか、詳しく紹介します。

①業務外の原因による傷病のための休業であること

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合についても就労不可の証明があるときは支給対象となります。さらに、自宅療養の期間についても支給対象です。
なお、業務災害や通勤災害によるもの、すなわち労災保険の給付対象や病気と見なされないものは傷病手当金の支給対象外となります。あくまで病気やケガの原因が「私傷病」と見なされるものであるということがポイントです。

（例）
ウォーキング中に転んでしまったことによるケガ
料理中の火傷など

「通勤中にケガをした」という場合や、「明らかに業務中のハラスメント等によって精神疾患を発症したため訴えたい」という場合は労災保険の給付対象となるため、傷病手当金の給付対象にはなりません。

原因が分からない場合は？

ケガではなく病気を発症した場合は、原因が分からないことも少なくありません。例えば胃腸炎やガン、中耳炎…軽い風邪から大きな病気も含め、原因を聞かれたら困ってしまう…という人も多いでしょう。ただ、業務災害や通勤災害によるものと見なされるものでなければ、傷病手当金の申請は可能です。

②就労不可であること

ちなみに働けない状態（就労不可）であるかどうかの判定は、治療を担当する医師の意見、つまり診断書などを判断材料としつつ、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。「医師の意見」として、対象者の仕事内容から考えて、病気やケガの程度や回復具合から、今まで従事していた業務ができるかどうかを判断するものです。
例えば店舗で接客業務を担当していた人が傷病で長時間の立ち仕事ができないような状態になったとき、回復途上であっても座り仕事として店舗の Web 作成や受発注管理などができるかもしれません。しかし今まで従事していた業務に携われるわけではありませんので、一般的にはこのような場合も労務不能と判断される可能性が高くなります。
このように労務不能の判断は、対象者の業務内容と傷病の状態を比較して行われます。
ただ例外として、「働きたい」と強く主張する患者に対し、「本人の希望なら」と労務可能と診断する医師もいるようです。もし傷病手当金を利用して休みたいと考えている場合は、働きたがっていると誤解されるような言動は避けた方が無難でしょう。

医師に伝える際の注意点は？

なお、気を付けなければならないのは、医師は傷病の専門家ではあっても、傷病手当金を申請しようとしている人の業務内容に精通しているとは限らない、ということです。むしろ、よく知らないだろうと思って話した方がいいかもしれません。
傷病手当金を申請するためには、治療を担当する医師に業務内容を正しく伝え、傷病によってどのような支障が業務に発生しているのかを明確にイメージしてもらえるように伝える必要があります。このとき、自分の「会社員」「事務員」といった抽象的なものではなく、「プログラマー」「外勤営業」「経理」のように職種や業務内容などを正確に伝えるようにしましょう。

自分にしか分からない仕事内容

さらに、会社や部署によっては職種を一言で言えない場合や、上手く伝わらない場合もあります。
例えば中小企業なら、いくつかの業務を兼任している場合も多いからです。外勤営業であっても時間的猶予がある場合、そうでない場合もあります。事務と言っても受付も兼ねている場合があったり、倉庫整理でもドライバーを兼務している場合があったりと様々です。
「忙しくて辛い」と言われたら、「上手く優先順位をつけて 1 つずつこなしていけばいい」と思われたり、不器用な人なのかと思われたりするかもしれませんが、「慢性的な人手不足で常に 1 人で 2 人分の仕事を強いられていて辛い」と言われたらどうでしょう。印象がだいぶ違いませんか？
医師にとっても同じことです。毎日その仕事をしている自分からすれば言うまでもないようなことでも、その仕事を知らない人からすれば驚くようなこともあります。
なるべく客観的に自分の仕事内容を伝えるようにしましょう。

③連続する 3 日間を含む 4 日以上仕事に就けなかったこと

傷病手当金の制度には、3 日間の待期期間というものがあります。待期期間の 3 日間は、傷病手当金の支給対象外となります。
そのため、傷病の療養のために仕事を休み始めた日から連続した 3 日間を除き、4 日目から支給対象です。
待期期間は必ず連続した 3 日間で休む必要があります。2 日出勤して 1 日休み、もう 1 日休む…という状態では、待期期間として成立しないので注意してください。
なお、この待期期間は、有給や公休、欠勤のどれでも対象です。待期期間は傷病手当金の支給対象外となるため、有給でも問題ありません。そのため 3 連休などを利用した場合でも待期期間を成立させることができます。一部の健康保険組合や共済組合では土日祝日をカウントしない場合もあるので、事前に自分が加入している健康保険組合や共済組合に確認するのがおすすめです。
また、健康保険組合や会社によっては、あらかじめ「病欠」などの申請をしておかなければいけない等の規定がある場合が稀にあります。勤怠の種類について自己申告する会社等の場合や、休職時の手順について定められている場合には、事前に確認しておくと良いでしょう。

④傷病で休業した期間に対し、給与の支払いがないこと

傷病手当金はそもそも、業務外の事由による傷病で休業している期間について生活の保障を行う制度です。制度上、給与が支払われている期間について傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
これらの条件に適合すれば、傷病手当金の支給対象となります。
傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から最長 1 年 6 ヵ月間です。なお、1 年6 ヵ月分が必ず支給されるということではありません。通院を続けていて、医師が労務不能と判断し、申請用紙を記入してもらう必要があります。月に一度を目安に申請を行い、申請の都度審査が行われ、審査の結果問題がなければ支給とされます。
仮にこの 1 年 6 ヵ月内に仕事に休業から復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合は、仕事に復帰した期間は 1 年 6 ヵ月に算入されません。
以前は復職した期間も算入されていましたが、令和 4 年 1 月の改正により変更されました。ただ、受給期間が 1 年 6 ヵ月を超えた場合は、その時点で労務不能になっても、もう同じ傷病での傷病手当金は支給されなくなります。

誰に記入してもらうもの？

傷病手当金は、申請する本人と、所属している会社、そして医師の記入が必須です。会社にはその期間に勤務していないことの証明をしてもらう必要があります。そして医師には、そ
の期間労務不能だったことを証明してもらいます。
ここでネックになりがちなのが、「会社を通して申請しなければいけない」ということです。
会社に頼むのが憂鬱という人もいれば、病気で申請するので会社に知られたくないという人もいるでしょう。しかし残念ながら、休職した場合は会社の記入がなければ受給することができません。また、人によっては自分で申請用紙の書類を書くことが負担になってしまう場合もあります。

自分で申請するのは難しい？

会社の人間関係をストレスに感じる人などは、会社を通して申請することが嫌だという人が少なくありません。申請したいことを伝えて事業主の記入欄に書いてもらうだけなのですが、そのハードルが結構高いのです。
まず最初のハードルとなるのが、傷病手当金の申請用紙の記入に慣れている会社の担当者の方が少ないことです。ほとんどの会社の人事や総務の担当者は、傷病手当金の申請用紙の記入に慣れていません。その結果、記入内容に不備があるケースが多く、審査が通らないことがあります。そうした時、どの箇所をどう書き直してもらえばいいか、自分がよく分からないと途方に暮れてしまうでしょう。さらにはそれを会社の担当者に説明して、再度訂正してもらわなければいけないのです。
そもそも、会社から「対象外だから申請はできない」と断られてしまうケースもよくあります。その根拠が間違っていて、会社の担当者が制度を誤解して申請を拒否しているケースも多いのです。その誤解を解くための説明も自分でしなければいけません。
また、「何となく面倒そうだからやりたくない」という担当者の一存で断られてしまう場合や、嫌がらせで拒否されてしまう場合もあります。この場合はより厄介ですね。
そうしたケースから会社の説得が大変なので、申請を諦める人も残念ながら多いのです。

傷病手当金の代行申請って？

主に会社の担当者とのやり取りを負担に思う場合は、傷病手当金の代行申請を検討するのも一つの方法です。代行申請とは、その名の通り第三者が申請を自分の代わりに行ってくれることです。第三者とは社会保険労務士などです。
会社への連絡や訂正依頼も代わりにやってくれるので、面倒なやりとりが一切ありません。
また、自分で色々調べたり、記入内容をチェックする手間もないのでとっても楽ちんです。自分では何もせずに任せたいという場合はお勧めの方法です。

代行申請のデメリットは？

申請代行のデメリットの一つは、申請の都度料金が発生することです。一度だけなら大した金額ではなくとも、毎回頼むとなると結構大きな金額になります。そして、代行申請とは言
っても「会社から本人への連絡を止める権利はない」という点も引っ掛かる点といえるでしょう。
会社とのやり取りを任せようとしても、会社が本人と話すまでは対応しないと言い張ってしまう場合もあります。また、しつこく連絡をされてしまうようなケースや、傷病手当金と
は関係ない連絡のついでに傷病手当金の話を持ち出されてしまい、申請代行を利用したことについて咎められてしまうようなこともあります。
そのような場合は、お金を払って代行申請を頼んだ意味があまりなくなってしまいます。また、状況次第では追加で請求が発生する場合もあります。

自分一人でやるのは心配だけど代行はちょっと…という人には

会社への伝え方などを教えてくれたり、申請用紙の書き方を教えてくれたりするのが退職コンシェルジュの申請サポートです。
申請代行ではないので、実際の会社への連絡や、申請用紙の記入は申請する本人が行う必要があります。しかし、何をどう伝えたらいいのか分からず困ってしまうような会社とのやり取りも、退職コンシェルジュに相談できるのです。会社から言われた内容を伝えると、伝えるべき返答内容を教えてくれます。
言葉では伝えづらい場合は、チャットで画像を添付することも可能です。また、申請用紙の記入方法や、具体的な申請手順も教えてくれます。進捗に合わせてやるべきことを一つ一つ教えてくれるので、自分の解釈が合っているのか不安になることもありません。
これまで多くの実績を持つ退職コンシェルジュだからこそ、培ってきたノウハウで傷病手当金の申請サポートが可能です。万一サポート通りに進めたにもかかわらず受給できなかった場合は全額返金保証もあるので、安心して頼むことができますよ。

退職後の支給はどうなる？

傷病手当金は、退職する前に一定の条件を満たしていれば、退職後も支給対象となります。
その条件とは次の通りです。

1. 被保険者資格喪失の日の前日（退職日等）まで被保険者期間が継続して 1 年以上ある
2. 被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態（上記
①②③の条件を満たしている）

これに該当すれば、退職後（被保険者資格喪失後）も引き続き支給を受けることができます。
上記 1 の条件については、現在の会社での加入期間が 1 年未満であっても申請が可能な場合があります。それは現在働いている会社に入社する時、一つ前の会社の退職日から一日も
間を開けずに入社している場合です。正確には前職の会社の資格喪失日と、現職の会社の資格取得日に間が空いていないこととなります。そのため、入社してしばらくしてから社会保険に加入された場合等は対象外になるでしょう。

傷病手当金を受け取ったら失業手当は受給できない？

傷病手当金と失業手当は同時受給できません。雇用保険の失業手当は「仕事ができる状態にあり、働き口がない方」を支給対象とされています。それに対し、健康保険の傷病手当金は「病気やケガで働けない方」が支給対象となります。支給対象が異なるため、そもそも同時受給することは不可能なのです。
なお、傷病手当金は先述の通り、最長で 1 年 6 ヶ月の間申請が可能です。しかし失業手当は、雇用保険の制度上、退職日の翌日から 1 年以内に受け取り終えなければいけません。
傷病手当金を退職後に 1 年以上受給したら失業手当が受け取れないのか…というと、そういうわけでもないのです。

ハローワークでの受給期間延長手続きを行うことで、傷病手当金の受給満了後に失業手当を受給することができます。受給期間延長手続きとは、「すぐには働けないので失業手当の手続きをする期間を延長したい」という方のための制度です。この手順を踏むことで、本来の 1 年以内というルールではなく、4 年以内に失業手当の申請をすることができるようになります。
退職後も傷病手当金を受け取り、後に失業手当の申請を検討している場合は、絶対にしておきたい手続きです。

完治したら傷病手当金の支給はどうなる？

傷病手当金の受給中に、傷病が治癒したらどうなるのでしょうか。医師が完治したと判断した場合は、それ以降の申請ができなくなるため、支給は打ち切りとなります。
一度完治したと診断された病気が再発した場合は、健康保険組合から聞き取り調査などが入る場合があります。その際には健康保険組合から聞かれた内容（自覚症状や診察内容等）を伝えてください。

1 年 6 ヶ月経っても治らなかったら？障害が残った場合は？

病気やケガによっては、1 年 6 ヶ月という期間の中では完治しないというケースも珍しくありません。しかし、傷病手当金は制度上その期間が定められているため、「治っていない」と訴えても期限を延長することはできないのです。
ただ、症状等によっては、医師から障害年金（障害基礎年金・障害厚生年金）の申請を提案される場合もあります。もちろん自分から医師に相談するのもいいでしょう。
なお、障害年金の申請要件の一つには、「初診日から 18 ヶ月以上経過していること」という要件があります。障害年金の申請を検討される場合は、初診日から 18 ヶ月以上、または 18ヶ月近く経過した時点で医師に相談してみることをお勧めします。

傷病手当金と障害厚生年金等の同時受給は？

障害年金の受給対象となるような障害が残った場合は、障害基礎年金・障害厚生年金の支給対象となります。ただし、傷病手当金の受給期間が残っている場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになった場合、傷病手当金は支給されません。
そして障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の 360 分の 1 が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。
つまり同じ傷病の場合は、傷病手当金と障害厚生年金をそれぞれ満額で同時に受け取るのは難しいというわけです。

老齢退職年金給付との調整について

被保険者資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢（退職）年金を受給している場合、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢（退職）年金の額の 360 分の 1 が
傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。

まとめ

傷病手当金は多少知名度が上がったとは言え、あまり知られていない制度という印象があります。長時間労働や超過勤務などで心身のバランスを崩し、メンタルや体調に問題を抱えた際のお金の面でのヘルプとしてぜひ活用して欲しい制度です。
以前の記事「【用語】傷病手当、障害年金と障害者年金の違いは？」もご参考にしていただければと思います。
よく知られていないこともあり、わからないことが多いかもしれません。不明点があれば社会保険労務士などの専門家や【障害年金の窓口】といった専門サービスに相談するのも良い
でしょう。